■祈願申込書
 ご祈願いただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
  ※ ファックスでのお申込みは、ご記入の上、このページを印刷しまして送信して下さい。
  ※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。

  ※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
申込者のお名前 (全角)
郵便番号 (半角)
ご住所
ご祈願者のお名前* (全角)
ふりがな* (全角)
生年月日* (半角 例:S20/01/01)
郵便番号* (半角)
ご住所1*  都道府県を選択してください
ご住所2*
 建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号 (半角)
FAX番号 (半角)
メールアドレス* (半角)
ご祈願の種類*
ご祈願内容*
例)ガン封じ・当病平癒・厄除け・商売繁盛・家内安全・交通安全・等々
※ガン封じ・当病平癒のご祈願される方は、病名も一緒にご記入下さい。
支払方法*
※郵便振込を希望される方は、御札等と一緒に振替用紙を同封しますので、後納願います。